介護予防・日常生活支援総合事業の指定・更新申請等について

事業者の指定について

 本庄市が実施する訪問型サービス及び通所型サービスを提供する場合、本庄市へ指定申請の手続きが必要となります。

注意:平成27年3月31日以前に介護予防訪問介護または介護予防通所介護の指定を受けていた事業者で、みなし指定を辞退した事業者以外は、みなし指定を受けているため新規申請は必要ありません。

みなし指定事業者に係る指定更新について

 みなし指定を受けた事業者は、みなし指定の有効期間満了日(平成30年3月31日)の経過後も引き続き本庄市介護予防・日常生活支援総合事業(本庄市総合事業)の指定事業者として事業を継続する場合は、本庄市の規定に基づく指定の更新を受ける必要があります。

注意:みなし指定の有効期間満了日までに指定更新を受けない場合には、本庄市総合事業の事業者指定の効力を失うことになります。平成30年4月1日以降、要支援者及び事業対象者へ訪問型サービス(介護予防訪問介護相当)または通所型サービス(介護予防通所介護相当)を提供することができなくなります。

指定申請・指定更新申請の書類

 下記の新規指定申請または指定更新申請にある「添付書類一覧表」にて必要書類を確認のうえ、書式をダウンロードして申請してください。

新規指定申請

指定申請に係る添付書類一覧表(訪問型サービス) (WORD:36.5KB)

指定申請に係る添付書類一覧表(通所型サービス) (WORD:37.5KB)

指定申請書(様式第1号) (WORD:15.3KB)

付表(訪問型サービス) (EXCEL:24.8KB)

付表(通所型サービス) (EXCEL:38.4KB)

指定更新申請

指定更新申請に係る添付書類一覧表(訪問型サービス) (WORD:36.5KB)

指定更新申請に係る添付書類一覧表(通所型サービス) (WORD:37.5KB)

指定更新申請書(様式第7号) (WORD:15.3KB)

付表(訪問型サービス) (EXCEL:24.8KB)

付表(通所型サービス) (EXCEL:38.4KB)

指定の有効期間に関する確認書 (WORD:9.1KB)

 注意:一体的に運営する訪問介護、通所介護および地域密着型通所介護の指定有効期間の終了日と同日にする希望がある場合に提出してください。

参考様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) (EXCEL:20KB)

経歴書(参考様式2) (EXCEL:15KB)

平面図(参考様式3) (EXCEL:17KB)

居室面積等一覧表(参考様式4) (EXCEL:18KB)

設備・備品等一覧表(参考様式5) (EXCEL:12KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6) (EXCEL:14.5KB)

サービス提供実施単位一覧表(参考様式7) (EXCEL:23KB)

誓約書(参考様式8) (WORD:10.2KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (EXCEL:27KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (EXCEL:44.5KB)

変更届出書等

指定を受けた後体制等に変更があった場合は、変更届出書等を提出してください。

変更届出書(様式第4号) (WORD:11.7KB)

廃止・休止・再開届出書(様式第5号) (WORD:10.3KB)

指定辞退届出書(様式第6号) (WORD:9.8KB)

契約書参考例

注意:あくまでも参考例です。

介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業契約書(本庄市例) (WORD:20.8KB)

第1号訪問事業(介護予防訪問介護相当)重要事項説明書(本庄市例) (WORD:216.5KB)

第1号通所事業(介護予防通所介護相当)重要事項説明書(本庄市例) (WORD:229.5KB)

 

 

お問い合わせ先
福祉部介護保険課高齢者包括支援係
〒367-8501
埼玉県本庄市本庄3丁目5番3号
電話:0495-25-1722
ファックス:0495-23-1963
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