高額療養費支給制度 ~医療費が高額になったとき~

高額療養費支給制度は、保険証を使用して医療機関で診療を受け、その支払額が自己負担限度額を超えたときに、その超過分(高額療養費)を支給する制度です。
高額療養費に該当した場合、医療費の一部払い戻しについて市からお知らせを差し上げます。お知らせの時期は診療の月から早くて3か月後になります。また、審査等が長引く場合、さらにお待ちいただくことがあります。

自己負担限度額

国民健康保険の加入者1人が、1か月に1つの医療機関等で自己負担限度額を超えた支払いをした場合、その超えた分が高額療養費となります。自己負担限度額は、年齢及び所得区分に応じて異なります。

(注意) 所得区分の判定は、診療の月が1~7月の場合は前々年、8~12月の場合は前年の所得により行います。
(注意) 一世帯で過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給対象となった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。(平成30年4月より、埼玉県内での「世帯構成の変わらない住所異動」の場合は、該当回数が通算されるようになりました。)

70歳未満の人の自己負担限度額

・区分ア

 基準:所得(注釈1)が901万円を超える上位所得世帯、または所得を申告していない国保加入者がいる世帯

 自己負担限度額:252,600円+(842,000円を超えた医療費の1%)

 4回目以降の自己負担限度額:140,100円

・区分イ

 基準:所得が600万円を超え901万円以下の上位所得世帯

 自己負担限度額:167,400円+(558,000円を超えた医療費の1%)

 4回目以降の自己負担限度額:93,000円

・区分ウ

 基準:所得が210万円を超え600万円以下の一般世帯

 自己負担限度額:80,100円+(267,000円を超えた医療費の1%)

 4回目以降の自己負担限度額:44,400円

・区分エ

 基準:所得が210万円以下の一般世帯(住民税非課税世帯を除く)

 自己負担限度額:57,600円

 4回目以降の自己負担限度額:44,400円

・区分オ

 基準:住民税非課税世帯(注釈2)

 自己負担限度額:35,400円

 4回目以降の自己負担限度額:24,600円

 

(注釈1) 「所得」とは、国保加入者の基礎控除後の総所得金額の合計です。

(注釈2) 「住民税非課税世帯」とは、世帯主(擬制世帯主を含む)及び市国保被保険者全員の住民税が非課税である世帯のことです。

 

70歳以上の人の自己負担限度額

平成30年8月診療分から70歳以上の自己負担額が以下のとおり変更されます。

平成30年8月診療分から

・現役並み所得者III

 基準:原則として、同一世帯に住民税課税所得が690万円以上の70歳以上の市国保被保険者がいる人

 限度額:252,600円+(842,000円を超えた医療費の1%)

 4回目以降の自己負担限度額:140,100円

・現役並み所得者II

 基準:原則として、同一世帯に住民税課税所得が380万円以上の70歳以上の市国保被保険者がいる人

 限度額:167,400円+(558,000円を超えた医療費の1%)

 4回目以降の自己負担限度額:93,000円

・現役並み所得者I

 基準:原則として、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上の市国保被保険者がいる人

 限度額:80,100円+(267,000円を超えた医療費の1%)

 4回目以降の自己負担限度額:44,400円

・一般

基準:現役並み所得者III、II、I、低所得者I.、II以外の人

 外来の限度額(個人ごとに計算):18,000円(年間144,000円上限)

入院と外来の限度額(世帯合算):57,600円

4回目以降の自己負担限度額:44,400円

・低所得者II

 基準:世帯主(擬制世帯主を含む)及び市国保被保険者全員の住民税が非課税である世帯の人

 外来の限度額(個人ごとに計算):8,000円

 入院と外来の限度額(世帯合算):24,600円

・低所得者I

 基準:世帯主(擬制世帯主を含む)及び市国保被保険者全員の住民税が非課税で、さらに各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯の人

 外来の限度額(個人ごとに計算):8,000円

 入院と外来の限度額(世帯合算):15,000円

 

平成30年7月診療分まで

・現役並み所得者

 基準:原則として、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上の市国保被保険者がいる人

 外来の限度額(個人ごとに計算):57,600円

 入院と外来の限度額(世帯合算):80,100円+(267,000円を超えた医療費の1%)

 4回目以降の自己負担限度額:44,400円

・一般

基準:現役並み所得者、低所得者I、II以外の人

 外来の限度額(個人ごとに計算):14,000円(年間144,000円上限)

入院と外来の限度額(世帯合算):57,600円

4回目以降の自己負担限度額:44,400円

・低所得者II

 基準:世帯主(擬制世帯主を含む)及び市国保被保険者全員の住民税が非課税である世帯の人

 外来の限度額(個人ごとに計算):8,000円

 入院と外来の限度額(世帯合算):24,600円

・低所得者I

 基準:世帯主(擬制世帯主を含む)及び市国保被保険者全員の住民税が非課税で、さらに各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯の人

 外来の限度額(個人ごとに計算):8,000円

 入院と外来の限度額(世帯合算):15,000円

高額療養費支給に関する注意

  • 高額療養費の算定は、月の初日から末日までの1か月(暦月)ごとに計算します。
  • 同じ月に2つ以上の医療機関にかかった場合、また、同じ医療機関等でも入院と外来、医科と歯科にかかった場合は別々に計算されます。
  • 同一の医療機関等における一部負担金(院外処方代を含む)だけでは自己負担限度額を超えない場合でも、同じ月の複数の医療機関等で支払った金額を合算することができます。この場合、合算した金額が自己負担限度額を超えれば高額療養費の支給対象となります。
    (注意)70歳未満の人は各医療機関に支払った金額が21,000円以上であることが必要です。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代、歯科での保険診療外のものなどは高額療養費の算定の対象とはなりません。
  • 申請の際に、医療機関等が発行した領収書を確認させていただきます。

 

高額療養費の申請について

市国保から高額療養費の払い戻しを受けられる世帯に対して、その診療を受けた月の概ね3か月後に高額療養費の支給申請書を送付します。

高額療養費支給申請書が届いたときは、保険課(市役所1階)又は市民福祉課(アスピアこだま1階)で手続きをしてください。

(注意)高額療養費は、診療を受けた月の翌月の1日から2年を経過すると時効となり、支給できなくなります。ご注意ください。

必要なもの

  • 支給申請書
  • 該当者の保険証
  • 印鑑
  • 該当する月の医療機関の領収書
  • 通帳等振込先口座が分かるもの(世帯主又は該当者名義)

 

限度額適用認定証について

事前に限度額適用認定証(または限度額・標準負担額減額認定証)を申請する事で、病院での窓口払いを自己負担限度額までに抑えることが出来ます。

詳しくは以下のページをご覧ください。

限度額適用・標準負担額減額認定証 ~外来及び入院で多額の医療費がかかるとき~


用語解説
特定疾病  高額療養費  高額療養費支給制度  退職者医療制度  自己負担割合

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お問い合わせ先
保健部保険課国保係
〒367-8501
埼玉県本庄市本庄3丁目5番3号
電話:0495-25-1116
ファックス:0495-25-1190
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