特定福祉用具購入

福祉用具購入費 償還払用申請書

福祉用具購入費を「償還払い」にて申請する様式です。

福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(WORD:20.4KB)

福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(PDF:124.2KB)

福祉用具購入費 受領委任払用申請書

福祉用具購入費を「受領委任払い」にて申請する様式です。

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(WORD:27.5KB)

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(PDF:185.9KB)

受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書(WORD:24.2KB)

受領委任払の利用に係る費用額明細書兼確認書(PDF:65.9KB)

特定福祉用具購入費関連事務手続き上の注意点等

お問い合わせ先
福祉部介護保険課介護業務係
〒367-8501
埼玉県本庄市本庄3丁目5番3号
電話:0495-25-1719
ファックス:0495-23-1963
メールフォームによるお問い合わせ

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