おむつ使用証明願

おむつ使用証明願の詳細
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おむつ使用証明願(WORD:13.5KB)

対象

下記全ての条件を満たしている方のみ、市より証明書の発行が可能です。

・以前に医師による「おむつ使用証明証」の交付を受けている方

・要介護認定に係る主治医意見書の「障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)」の記載が「B1・B2・C1・C2」のいずれかである方

・要介護認定に係る主治医意見書の「尿失禁の発生可能性」の記載が「あり」となっている方(要介護4または5の方は不要)

おむつ代を医療費控除の対象とするための書類を作成交付いたします。

 

申請に必要なもの

・対象者の介護保険被保険者証

お問い合わせ 福祉部介護保険課介護業務係
〒367-8501
埼玉県本庄市本庄3丁目5番3号
電話:0495-25-1719
ファックス:0495-23-1963
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