交通事故などにあったとき~必ずご連絡を!~

更新日:2020年10月01日

第三者行為による被害届出について

 通常、介護保険サービスの利用に関しては、実際かかる費用のうち1割又は2割分を利用者(被保険者)が負担し、残りの9割又は8割分を市(介護保険者)が負担することが原則です。しかし、交通事故など、第三者から受けた傷害が原因で介護が必要になった場合には、その介護に係る費用は加害者が過失割合に応じて負担すべきものです。
 市は、保険給付分のうち加害者が負担すべき分を加害者に代わって介護保険サービス事業所へ立替払いをし、あとで加害者に請求することになります。(市は、請求に関する一連の手続きを「埼玉県国民健康保険団体連合会」に委任します。)
 交通事故などが原因で介護保険のサービスを利用する場合は、第三者行為に関する届出書類の提出を必ずお願いします。

届出窓口

介護保険課(市役所1階)

必要なもの

介護保険証、印鑑、下記の書類一式

必要なもの一覧

提出書類

書式

記入例

注意事項

(1)第三者行為による被害届

被害届 (WORD:41.5KB)

被害届(記入例) (WORD:36KB)

 

(2)事故発生状況報告書

事故発生状況報告書 (PDF:63.6KB)

事故発生報告書(記入例) (PDF:280.7KB)

 

(3)念書

念書 (WORD:11KB)

念書(記入例) (WORD:11KB)

 

(4)誓約書

誓約書 (WORD:17.5KB)

誓約書(記入例) (WORD:18KB)

※加害者及び連帯保証人が記入。

(5)交通事故証明書

 

(6)示談書の写し

※示談書が作成されている場合のみ。

(7)個人情報の取扱いに関する同意書

同意書 (WORD:9.5KB)

同意書(記入例) (WORD:9.3KB)

 

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部介護保険課介護業務係
〒367-8501
埼玉県本庄市本庄3丁目5番3号
電話:0495-25-1719
ファックス:0495-23-1963
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