様式第１号（第３条関係）

本庄市市民活動団体登録申請書

年　　月　　日　
　（あて先）本庄市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　団体名
代表者氏名　　　　　　　 　　

　本庄市市民活動団体の登録を受けたいので、本庄市市民活動団体登録要綱第３条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
所在地	〒　　―	
(フリガナ)
団体名	　	
	　	
(フリガナ)
代表者氏名	　	
	　	
連絡先	電話番号		
	FAX番号		
	E-mail		
	ホームページURL		
設立の時期		
会員数		
活動分野
※該当するもの全てに〇をつけてください。		保健、医療又は福祉の増進		国際協力	
		社会教育の推進		男女共同参画社会の形成の促進	
		まちづくりの推進		子どもの健全育成	
		観光の振興		情報化社会の発展	
		農山漁村又は中山間地域の振興		科学技術の振興	
		学術、文化、芸術又はスポーツの振興		経済活動の活性化	
		環境の保全		職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援	
		災害救助活動		消費者の保護	
		地域安全活動		ＮＰＯ法人の支援	
		人権の擁護又は平和の推進		その他
（　　　　　　　　　　）	

活動日
活動時間	定例会（　有　・　無　）
活動日：
時間帯：
場　所：	
活動内容	
　	
団体のＰＲ	　
　	
会員募集	有　・　無	
会費の有無	有　・　無　　　　（　　　　　円／月・年）	
会報等の発行	有　・　無	
添付書類	１　活動内容を示す書類
２　その他市長が必要と認める書類

備考
１　この登録によりいただいた事項は、広く市民の方に知っていただくため公開を原則としています。ただし、活動に支障をきたす場合などやむを得ず公開したくない事項がある場合は、御相談ください。
２　この登録は、市の公証を与えるものではありません。

様式第２号（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本庄市長　　　　　　　　　印

本庄市市民活動団体登録決定（却下）通知書

　　年　　月　　日付の申請について、本庄市市民活動団体登録要綱第４条の規定により、次のとおり決定しましたので通知します。
登録番号		
所在地	〒　　　―
	
団体名		
代表者		
審査結果	
１．本庄市市民活動団体として登録する。

２．本庄市市民活動団体として登録しない。

【登録しない理由】	

様式第３号（第５条関係）

本庄市市民活動団体登録事項変更届

年　　月　　日
　（あて先）本庄市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　　　
　
　本庄市市民活動団体登録要綱第５条の規定により、次のとおり登録事項の変更を届け出ます。
登録番号		
所在地	〒　　　―	
団体名		
代表者		
変更内容		

様式第４号（第６条関係）

本庄市市民活動団体登録取消届

年　　月　　日
　（あて先）本庄市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　　　

　本庄市市民活動団体登録要綱第６条第１項の規定により、次のとおり登録の取消しを届け出ます。
登録番号		
所在地	〒　　　―	
団体名	　	
代表者		
取消理由		

様式第５号（第６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本庄市長　　　　　　　　　印

本庄市市民活動団体登録取消通知書

　本庄市市民活動団体登録要綱第６条第３項の規定により、次のとおり登録を取り消しましたので通知します。
登録番号		
所在地	〒　　　―	
団体名	　	
代表者		
取消理由