様式第１号
年　　月　　日
　（あて先）本庄市長

事前相談シート
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名		

事業名		
提案事業の
概要	
	
役割分担	団体の役割	市に期待する役割	

様式第２号

市民協働事業提案書
年　　月　　日
（あて先）本庄市長

所　在　地
団　体　名
代表者氏名　　　　　　

次のとおり提案します。
	
事業名		
事業期間
（予定）		
事業概要	
	
事業見込額	
	
添付書類	□企画書（様式第３号）
□実施スケジュール（様式第４号）
□暴力団排除に関する誓約書（様式第６号）	
※提案事業の要件（確認した場合は、各項目の左の□にチェック（レ）をしてください。）

１～４すべてにチェック（レ）が入らない場合は、提案できません。

□１　営利を目的とした事業でないこと
□２　特定の個人や団体のみが利益を受ける事業でないこと
□３　政治・宗教に関する活動を目的とする事業でないこと
□４　公序良俗に反する事業でないこと

様式第３号
企画書
事業名		
事業の目的		
事業の詳細	
	
事業の目標　　・効果		
役割分担	団体の役割	市の役割	

様式第４号
実施スケジュール

提案事業の実施スケジュールを記入してください。
時　期	内　　　容	

		

		

		

		

様式第５号
団体の概要書
団体の名称	（ふりがな）
	
所在地	〒	
代表者氏名	（ふりがな）
	
団体の
ホームページ		
設立年月	年　　月　　	
会員数		
活動・事業目的		
主な活動内容
・活動場所		
連絡先	（ふりがな）
担当者氏名：
住　　所：
電話番号：
Ｆ Ａ Ｘ：
メールアドレス：	

様式第６号
年　　月　　日
　（あて先）本庄市長

暴力団排除に関する誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
                                    代表者氏名　　　　　　　　　

　当団体は、本庄市暴力団排除条例に基づき、暴力団等との関係を有していないこと及び説明を求められた際には誠実に応じることを誓約します。

様式第７号
年　　月　　日
　（あて先）本庄市長

協働事業実績報告書
団体名		
事業名		
実施期間		
実施内容	
	
各主体の役割	団体	市	
			
事業の成果		
事業の課題と今後の展開