様式第１４号（第１６条関係）

年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長

　　　　　　　     （合併しようとする特定非営利活動法人（甲）の主たる事務所の所在地）
　　　　　　　     （合併しようとする特定非営利活動法人（甲）の名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    代表者氏名　　 　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    電話番号

　　　　　　　     （合併しようとする特定非営利活動法人（乙）の主たる事務所の所在地）
　　　　　　　     （合併しようとする特定非営利活動法人（乙）の名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    代表者氏名　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    電話番号

　　特定非営利活動促進法第３４条第５項において準用する同法第１０条第１項の規定により、下記のとおり合併することについて、認証を受けたいので、申請します。

記

　１｛｝特定非営利活動法人の名称
　２　代表者の氏名（ふりがな）
　３　主たる事務所の所在地
　４　その他の事務所の所在地
　５　定款に記載された目的

　備考
　　１　２には、代表者の氏名のふりがなを付すこと。
　　２　３には、事務所の所在地の郵便番号、町名及び番地まで記載すること。
　　３　この申請書には、次の書類を添付すること。
　　　⑴　合併の議決をした社員総会の議事録の謄本（法第３４条第４項）
　　　⑵　定款（法第１０条第１項第１号）
　　　⑶　役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載したもの）（法第１０条第１項第２号イ）
　　　⑷　各役員が法第２０条各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本（法第１０条第１項第２号ロ）
　　　⑸　各役員の住所又は居所を証する書面（法第１０条第１項第２号ハ）
　　　⑹　社員のうち１０人以上の者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）及び住所又は居所を記載した書面（法第１０条第１項第３号）
　　　⑺　法第２条第２項第２号及び法第１２条第１項第３号に該当することを確認したことを示す書面（法第１０条第１項第４号）
　　　⑻　合併趣旨書（法第１０条第１項第５号）
　　　⑼　合併当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書（法第１０条第１項第７号）
　　　⑽　合併当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書（法第１０条第１項第８号）