様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長

(特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地）
（特定非営利活動法人の名称）
代表者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 

　下記のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第２３条第１項の規定により、届け出ます。
記
変更年月日	変更事項	役　名	ふ　り　が　な
氏　　　　　名		

					
備考
　１　「変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所（又は居所）の異
動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任した場合には、その旨を付記すること。
　　　なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載すれば足りる。
　２　「役名」の欄には、理事、監事の別を記載すること。
　３　改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記すること。
　４　「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法の施行に関する条例第２条第２項の書面によって証された住所又は居所を記載すること。
　５　この届出書には、変更後の役員名簿（法第２３条第１項）を添付すること。
　６　役員が新たに就任した場合（任期満了と同時に再任された場合を除く。）は、次の書類を添
付すること。
　　⑴　当該各役員が法第２０条各号に該当しないこと及び法第２１条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本（法第２３条第２項）
　　⑵　当該各役員の住所又は居所を証する書面（法第２３条第２項）