様式第６号（第６条関係）
　	受付番号	　	
業務管理体制の整備に関する事項の届出書

年　　月　　日　
（あて先）本庄市長

申請者　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（設置者）　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　

　このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
	事業者（法人）番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
１　届出の内容	
　	　□　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第２項及び児童福祉法第２４条の３８第２項関係（整備）	
	　□　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１第４項及び児童福祉法第２４条の３８第４項関係（区分の変更）	
２　事　業　者	フリガナ	　	
	名称又は氏名	　	
	住　　　所
（主たる事務所
の所在地）	（郵便番号　　　－　　　　）	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職
名	　	フリガナ	　	生年
月日	年　　月　　日	
				氏名	　			
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等
及び所在地	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所在地	
	
計　　ヵ所	　	　	　	
４　法律上の該当する条文（事業者の区分）	　□　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の３１　（指定特定相談支援事業者）
　□　児童福祉法第２４条の３８　（指定障害児相談支援事業者）	
５　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第３４条の６２第１項第２号から第４号まで又は児童福祉法施行規則第２５条の２６の９第１項第２号から第４号までに基づく届出事項	□　第２号	法令遵守責任者の氏名（フリガナ）	生年月日	
		　	年　　月　　日	
	□　第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	□　第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
６　区分変更	区分変更前の行政機関名称、担当部（局）課	　	
	事業者（法人）番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後の行政機関名称、担当部（局）課	　	
	区分変更日	　	
備考　「受付番号」欄には、記載しないでください。