様式第１号（第５条関係）

本庄市地域生活支援拠点等事業所登録申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長　

　　　　　　　　　　　　　　　申請者（設置者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　

　本庄市地域生活支援拠点等事業実施要綱第５条第１項の規定に基づき、拠点事業を行う事業所を登録したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
事業所の名称		
事業所の所在地		
事業所の電話番号		
事業所番号		
事業の種類		
地域生活支援拠点等として担う機能	　１　相談
　２　緊急時の受入れ・対応
　３　体験の機会・場
　４　専門的人材の確保・養成
　５　地域の体制づくり	
本庄市との事前協議日	年　　月　　日	
連携及び調整に従事する者の氏名		
開始予定年月日	年　　月　　日	
添付書類：運営規程