様式第３号（第６条関係）

本庄市予防接種（定期接種・再接種）費用助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　
　（あて先）本庄市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　 住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　             　　　　  続柄（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　

次のとおり予防接種を受けたので、助成金の交付を申請します。
なお、この申請に基づく助成金の交付決定に当たり、市が保有する個人情報を閲覧・調査すること及び医療機関に問い合わせることに同意します。
被接種者
（予防接種を
受けた者）	住所	□申請者と同じ
本庄市	
	フリガナ		
	氏名	□申請者と同じ
	
	生年月日	年　　　月　　　日　	
予防接種の種類	接種年月日	接種費用	申請（請求）金額	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	年　　月　　日	円	円	
	申請（請求）金額合計	円	

【振込先】上記の申請（請求）金額は、次の口座に振り込むよう依頼します。
金融機関名		支店名		普通　・　当座	
口座番号		
金融機関コード	店舗コード	フリガナ		
							名義人		

【申請時に必要な書類】
□被接種者及び申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
□予防接種予診票の原本（定期接種を受けた者に限る。）
□予防接種の記録が分かる書類（母子健康手帳又は予防接種済証）
□被接種者氏名、接種年月日、接種ワクチン名及び接種費用を確認できる領収書並びに診療明細書
□再接種対象認定に係る理由書（様式第５号）（再接種を受けた者に限る。）