様式第４号（第６条関係）

本庄市予防接種（任意接種）費用助成金交付申請書兼請求書
年　　月　　日　
　（あて先）本庄市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　 住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　        　　　続柄（ 　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　

次のとおり予防接種を受けたので、助成金の交付を申請します。
なお、この申請に基づく助成金の交付決定に当たり、市が保有する個人情報を閲覧・調査すること及び医療機関に問い合わせることに同意します。
被接種者
（予防接種を受けた者）	住所	□申請者と同じ
本庄市	
	フリガナ		
	氏名	□申請者と同じ
	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
予防接種の種類	接種年月日	接種費用	申請（請求）金額	
大人の風しん	年　　月　　日	円	円	
季節性インフルエンザ	年　　月　　日	円	円	
おたふくかぜ	年　　月　　日	円	円	
男性のＨＰＶ感染症	年　　月　　日	円	円	
	申請（請求）金額合計	円	

[ 大人の風しん予防接種助成金を申請する場合の記入欄 ]
□	過去に大人の風しん予防接種助成を受けたことはありません。	
□	①接種日において妊娠を希望している女性【１８歳以上５０歳未満】	
□	②接種日において妊娠を希望している女性【１８歳以上５０歳未満】の同居者	
□	③接種日において妊娠している女性の同居者	
風しん抗体検査方法	□	ＨＩ法
□	ＥＩＡ法	抗体価
＊数値を記入		
ワクチンの種類	□風しん単独ワクチン　　□麻しん風しん混合ワクチン	
妊婦氏名	（②又は③に該当する方は記入してください。）	

【振込先】上記の申請（請求）金額は、次の口座に振り込むよう依頼します。
金融機関名		支店名		普通　・　当座	
口座番号		
金融機関コード	店舗コード	フリガナ		
							名義人		

【申請時に必要な書類】
□被接種者及び申請者の身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）
□予防接種の記録が分かる書類（母子健康手帳又は予防接種済証）
□被接種者氏名、接種年月日、接種ワクチン名及び接種費用を確認できる領収書並びに診療明細書
□風しん抗体検査結果が分かる書類（大人の風しん予防接種を受けた者に限る。）
□記入済みの母子健康手帳（大人の風しん予防接種を受けた者で③に該当するもの）