様式第1号(第2条関係)

土砂の堆積の許可申請書

年　　月　　日

　　(あて先)本庄市長

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　

　別紙計画の土砂の堆積について、本庄市土砂の堆積の規制に関する条例第5条第1項の規定による許可を受けたいので申請します。

別紙
土砂の堆積に関する計画
申請者	住所	　	
	氏名又は名称
(代表者氏名)	　	
土砂の堆積	土地の区域	所在	　	
		面積	　	
	目的	　	
	元請負人	住所	　	
		氏名又は名称
(代表者氏名)	　	
	最大堆積時	土砂の数量	　	
		土地の形状	　	
	完了時における土地の形状	　	
	周囲の生活環境の保全のための方策	　	
	排水施設その他の土砂の流出及び崩壊を防止する施設の計画	　	
	その他災害、事故等の防止のためにとる措置	　	
	期間	　	
土砂の堆積に関する法令又は条例の規定による許可等の処分の状況