様式第6号(第15条関係)

土砂の堆積に係る定期の届出書

年　　月　　日

　　(あて先)本庄市長

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　

　下記のとおり、本庄市土砂の堆積の規制に関する条例第14条第1項の規定により届け出ます。

記

対象となる期間	　	
土砂の堆積の許可	許可番号	　	
	許可年月日	　	
	土地の区域	所在	　	
		面積	　	
搬入した土砂①	採取場所	　	
	数量	　	
搬入した土砂②	採取場所	　	
	数量	　	
搬入した土砂③	採取場所	　	
	数量	　	
搬入した土砂④	採取場所	　	
	数量	　	

　(注)　搬入した土砂の採取場所が5以上の場合は、搬入した土砂の欄を適宜増やすこと。