様式第5号(第14条関係)

土砂の堆積の着手届出書

年　　月　　日

　(あて先)本庄市長

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	(法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　

　下記のとおり土砂の堆積に着手したので、本庄市土砂の堆積の規制に関する条例第13条の規定により届け出ます。

記

土砂の堆積の許可	許可番号	　	
	許可年月日	　	
	土地の区域	所在	　	
		面積	　	
土砂の堆積に着手した年月日