様式第１号（第５条関係）
本庄市浄化槽設置補助金交付申請書

年　　月　　日
　（あて先）本庄市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり補助金の交付を受けたいので、本庄市浄化槽設置補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。また、本庄市浄化槽設置補助金の交付に係る審査のため、市が市税の滞納状況を確認することについて同意します。
記
1　設置場所	本庄市	
2　浄化槽の型式	名称：
人槽：　　　　　人槽	
	認定番号：	
3　転換の設置区分	□ 単独処理浄化槽から　　　　□ くみ取便槽から	
4　補助金申請額	転換費補助申請額　金　　　　　　　　円
配管費補助申請額　金　　　　　　　　円
処分費補助申請額　金　　　　　　　　円	
5　対象事業費	転換費　　　　　　　　　円
配管費　　　　　　　　　円
処分費　　　　　　　　　円	
6　住宅の種類	□専用住宅
□併用住宅(居住部分の面積　　　m2／その他の面積　　　m2)	
7　着工予定日	 年　　月　　日	8　工事完了予定日	年　　月　　日	

様式第4号(第8条関係)
本庄市浄化槽設置補助金変更（廃止）申請書

年　　月　　日　　
　（あて先）本庄市長

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　  名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に本庄市浄化槽設置補助金交付申請書を提出しましたが、都合により変更（廃止）することになりましたので、関係書類を添えて申請します。
記
1　変更（廃止）内容		
2　変更（廃止）理由		
3　浄化槽の型式	名称：
人槽：　　　　　人槽	
	認定番号：	
4　転換の設置区分	□単独処理浄化槽から
□くみ取便槽から	
5　補助金申請額	転換費補助申請額　金　　　　　　　円
配管費補助申請額　金　　　　　　　円
処分費補助申請額　金　　　　　　　円	
6　対象事業費	転換費　　　　　　　　　円
配管費　　　　　　　　　円
処分費　　　　　　　　　円	
7　住宅の種類	□専用住宅
□併用住宅(居住部分の面積　　　m2／その他の面積　　　m2)	
8　着工予定日	 年　　月　　日	9　工事完了予定日	年　　月　　日	

法定検査実施に関する誓約書

　この度、私の住宅に設置する浄化槽について、浄化槽法第７条に基づく検査、及び第１１条に基づく定期検査を指定検査機関に依頼し、浄化槽の適正な維持管理を行うことを誓約いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
あて先　本庄市長

　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　電　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※	第７条検査とは、設置後３カ月～５カ月の間に実施する水質検査
※	第１１条検査とは、保守点検や清掃が適正に行われ、浄化槽の機能が発揮されているか確認する検査

様式第6号(第9条関係)

本庄市浄化槽設置補助事業実績報告書

年　　月　　日

（あて先）本庄市長

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定通知を受けた　　　　年度本庄市浄化槽設置補助事業が完了したので、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

　　完了年月日　　　　　　年　　月　　日

　　設置場所　　本庄市

　交付決定額　金　　　　　　　　　　円
　　　   転換費補助金　　　　　　　　　　　　円
　　　   配管費補助金　　　　　　　　　　　　円
　　　   処分費補助金　　　　　　　　　　　　円

  対象事業費　金　　　　　　　　　　円
　　　   転換費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　   配管費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　   処分費　　　　　　　　　　　　　　　円

浄化槽維持管理確約書
年　　月　　日
本 庄 市 長
設置者　住　　所
氏　　名
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　
　浄化槽の設置使用に当たり、浄化槽法等の関係法令及び本庄市浄化槽設置指導要綱を遵守し、次のとおり適正な維持管理をすることを確約します。
１　保守点検は、(業者名)　　　　　　　　　　　　　　　に委託し、
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
年　　回以上、実施します。
２　清掃は、(業者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　に委託し、
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　回以上、実施します。
３　設置後の水質に関する検査は、埼玉県の指定検査機関に依頼済みです。
４　定期検査は、(業者名)　　　　　　　　　　　　　　　に委託し、
 (所在地)　　　　　　　　　　　　　　 
年　　回以上、実施します。
５　適切な維持管理のため、関係法令に基づく行政からの指導に対しては、誠意をもって対応します。

浄化槽の機能を十分に発揮させるため、浄化槽設置者（浄化槽管理者）は以下の検査等を受ける必要があります。
検査等	時期・回数等	実施機関・業者	
保守点検	年3回以上（浄化槽の種類等により異なる）	都道府県知事登録業者	
清掃	年1回以上	市町村長許可業者	
設置後の水質検査	浄化槽の新規設置3か月経過後から5か月以内	一般社団法人 埼玉県浄化槽協会	
定期検査	年1回	一般社団法人 埼玉県浄化槽協会	

委任状

年　　　月　　　日

本　庄　市　長　あて

委任者　住所　本庄市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記の者を代理人と定め、本庄市浄化槽設置補助金交付要綱に規定する申請事務手続に関する一切の権限を委任します。

代理人	所在地
又は
住所		
	会社名		
	営業所名		
	氏名		
	電話番号		

注意事項
　１　委任者の住所、氏名及び電話番号は必ず申請者本人が記入してください。
　２　代理人は、当該補助金の申請事務手続に関するすべての責任を持って対応してください。

（別表）チェックリスト
検査項目	チェックのポイント	欄	
１．流入管渠及び放流管渠の勾配	汚物や汚水の停滞がないか。		
２．放流先の状況	放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ，逆流のおそれはないか。		
３．誤接合等の有無	生活排水が全て接続されているか。		
	雨水や工場排水等が流入していないか		
４．升の位置及び種類	起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されているか。		
５．流入管渠、放流管渠及び空気配管の変形、破損のおそれ	管の露出等により変形、破損のおそれはないか。		
６．かさ上げの状況	バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。		
７．浄化槽本体の上部及びその周辺の
状況	保守点検、清掃を行いにくい場所に設置されていないか。		
	保守点検、清掃の支障となるものが置かれていないか。		
	コンクリートスラブが打たれているか。		
８．漏水の有無	漏水が生じていないか。		
９．浄化槽本体の水平の状況	水平が保たれているか。		
10．接触材等の変形、破損、固定の
状況	嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか。		
	固定は確実にされているか。		
11．ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥
移送装置の変形、破損、固定及び
稼動の状況	各装置に変形や破損はないか。		
	空気の出方や水流に片寄りはないか		
	固定は確実にされているか。		
12．消毒設備の変形、破損、固定の
状況	消毒設備に変形や破損はないか。		
	しっかり固定されているか。		
	薬剤筒は傾いていないか。		
13．ポンプ設備（流入ポンプ及び放流
ポンプ）の設置、稼働状況	ポンプますに変形や破損はないか。		
	ポンプますに漏水のおそれはないか。		
	ポンプが２台以上設置されているか。		
	設計どおりの能力のポンプが設置されているか。		
	ポンプの固定が十分行われているか。		
	ポンプのとりはずしが可能か。		
	ポンプの位置や配管レベルスイッチの稼動を妨げるおそれはないか。		
14．ブロワ－の設置、稼働状況	防振対策がなされているか。		
	固定が十分行われているか。		
	アースはなされているか。		
	漏電のおそれはないか。		
設置者　　　　　　　　の浄化槽（名称　　　　　　　／認定番号　　　　　　　）の設置が完了し、上記のとおり確認したことを証します。
令和　　　年　　月　　日　　　　　　　担当浄化槽設備士氏名
（浄化槽設備士免状の交付番号　　　　　　　　　　　　）