様式第４号（第６条関係）
公園愛護奉仕活動　実施報告書

公園名（　　　　　　　　　　　）
実施年月日	実施した作業項目
（該当する作業に○を付ける）	作業内容及び備考	実施人数	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
年　　月　　日	清掃・除草・樹木管理・花壇管理
その他（　　　　　　　　　　　）		人	
※１枚で記載しきれない場合には、報告書を適宜追加してください。
※活動状況が分かる写真を添付してください。

上記のとおり報告します。
年　　月　　日
（あて先）本庄市長
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　

様式第2号(第3条関係)

公園愛護奉仕活動団体役員変更届

　このたび　　　　　　　       　　　　　の役員が、下記のとおり変更になりましたので、お届けいたします。
　なお、新役員の任期は、　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までです。

　　　　　　年　　月　　日

　(あて先)本庄市長

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
旧代表者氏名　　　　　　　　　　　　

1　新役員氏名等

役職名	氏名	住所	電話番号	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

別紙
（宛先）
本庄市都市計画課長

公園並びに公園愛護活動に関する意見要望書

公園愛護会名		
意見・要望など	

※この様式で足りない場合は、適宜用紙を追加してください。	

※ご意見ご要望がない場合には、提出不要です。

本庄市都市整備部都市計画課施設公園係
〒367-8501 本庄市本庄3-5-3
Tel: 0495-25-1137（直通）
Fax: 0495-24-0242
Mail: tosikei@city.honjo.lg.jp