様式第２号（第６条関係）

本庄市空き家除却補助金交付申請書

年　　月　　日　

（あて先）本庄市長

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　本庄市空き家除却補助金の交付を受けたいので、本庄市空き家等の適正管理に関する条例第３条の趣旨を理解した上、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助対象空き家の所有者
住所

氏名
 
２　補助対象空き家の所在地
本庄市
 
３　構造及び床面積等

構造　　　　　　　　　　　床面積　　　　　　㎡ 　　　　　建築年

４　補助対象工事に要する費用
円

５　補助金申請額
円
６　申請額の算出根拠
補助対象工事に要する費用（見積額）　　　　　　　　　　　　　　　　円①
床面積　　　　　㎡　×　１０，０００円　＝　　　　　　　　　　　　円②
①②のうち金額の低い額　　　　　　　　円×１／２＝　　　　　　　　円③
　③の額の１，０００円未満を切り捨て、かつ、上限　　万円が補助金申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
７　工事予定期間
年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
 
８　備考
　　本申請に係る事項について、市税に滞納がないことを確認することに同意します。

９　添付書類
(1)　位置図
　(2)　補助対象工事に要する費用の見積書
　(3)　現況写真
　(4)　相続人が申請する場合は、所有者との関係が確認できる戸籍謄本又は除籍謄本
　(5)　委任を受けた代理人が手続をする場合は、所有者又は相続人の委任状
(6)　登記事項証明書又は固定資産家屋証明書
(7)　適正管理に係る誓約書（様式第３号）
(8)　補助対象工事を行う建設業者の建設業許可証の写し又は建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第２３条第２項の規定による通知の写し
　(9)　その他市長が必要と認める書類等