様式第３号（第６条関係）

適正管理に係る誓約書

年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長

住所
氏名　　　　　　　　　　　
　 　　　

私は、補助対象工事の完了後も補助対象空き家の存した敷地に動産又は不動産を有する場合には、本庄市空き家等の適正管理に関する条例に基づき、管理不全な状態とならないよう自己の責任において適正に管理することを誓約します。

１　動産又は不動産の種類

２　管理の方法