様式第５号（第８条関係）

本庄市空き家除却補助金変更（中止）申請書

年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長

交付決定者　住所
氏名　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定のあった本庄市空き家除却補助金について、下記のとおり変更（中止）したいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助対象空き家の所在地
本庄市

２　構造及び床面積等
構造　　　　　　　　　　　床面積　　　　　　㎡ 　　　　　建築年
 
３　変更（中止）の内容
 　

４　変更（中止）の理由
 　

５　添付書類
(1)　交付申請時の添付書類のうち、変更に係るもの（中止の場合は不要）
(2)　その他市長が必要と認める書類等