様式第７号（第９条関係）

本庄市空き家除却補助金実績報告書

年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長

交付決定者　住所
氏名　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定のあった本庄市空き家除却補助金について、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助対象工事に要した費用の総額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
 
２　補助金交付決定額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
 
３　補助対象空き家の所在地
本庄市
 
４　補助事業完了年月日
　　　　　年　　月　　日
 
５　添付書類
 (1)　工事請負契約書の写し
　(2)　工事完了写真
　(3)　工事を行った者の工事完了証明書
　(4)　工事代金領収書又は請求書の写し
　(5)　廃棄物処理に関する処分証明書
　(6)　その他市長が必要と認める書類等