様式第９号(第１１条関係)

本庄市空き家除却補助金交付請求書

年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長

交付決定者　住所
氏名　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付額の確定のあった本庄市空き家除却補助金について下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

２　振込先

振込口座	金融機関名	　	
	支店名	　	
	口座の種別	普通　・　当座	
	口座番号	　	
	(フリガナ)	　	
	口座名義人