様式第９号（第６条関係）

空き家等の適正管理に関する代行措置の同意書

年　　月　　日

（あて先）本庄市長

申出者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で通知のあった空き家等の適正管理に関する代行措置の手法等の提案について下記のとおり同意します。
なお、契約等については私が行うこととし、代行措置に係る費用についても私の負担とします。

記

１　空き家等の所在地及び種別

２　同意した提案の手法等