様式第3号(第4条関係)
本庄市公園愛護奉仕活動協定書

　本庄市(以下「甲」という。)と　　　　　　　　(以下「乙」という。)とは、公園管理に関し、次のとおり協定を締結する。
　(目的)
第1条　この協定は、地域住民自らが、地域の公園を奉仕活動として管理し、公園を快適な環境に保ち、ふれあいの場を創り出すことを目的とする。
　(対象公園等)
第2条　この協定の対象となる公園の所在地、名称、面積、区域等は、別紙明細書及び図面のとおりとする。
　(協定の期間)
第3条　この協定の期間は、協定を締結した日から　　年　　月　　日までとする。ただし、期間満了日の1箇月前までに甲又は乙から別段の意思表示がないときは、自動的に1年間協定を継続し、以降同様とする。
　(公園の維持管理)
第4条　乙は、次に掲げる事項を別紙明細書の実施計画のとおり行うものとする。
　(1)　清掃、除草及び花壇や樹木の管理並びに遊具の点検等
　(2)　樹木、遊具等の盗難、損傷、故障及び病虫害が発生した場合における甲への報告
　(甲の措置)
第5条　甲は、協定の公園の維持管理について、乙に対し助言及び協力を行うものとする。
　(報奨金の交付)
第6条　甲は、本庄市公園愛護奉仕活動報奨金交付要綱(平成19年本庄市告示第22号)に基づき、乙に報奨金を交付するものとする。
　(報告)
第7条　乙は、代表者等が変更となったときは、甲に報告するものとする。
　(定めのない事項)
第8条　この協定に定めのない事項については、甲、乙協議の上定めるものとする。
　　この協定の締結を証するため、本書2通を作成し、甲、乙記名押印の上、それぞれその1通を保有する。

　　　　　　年　　月　　日

甲　　本庄市本庄3―5―3 　　　　　　　　　
本庄市　　　　　　　　　　　　　　　
本庄市長　　　　　　　　　　　印　　

乙　　本庄市　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

別紙明細書

1　対象公園明細
　	公園名	所在地	面積(m2)	
(1)	　	　	　	
(2)	　	　	　	
(3)	　	　	　	

2　公園愛護奉仕活動実施計画
　	作業内容	実施時期及び回数	参加人員	
(1)	清掃	　	　	
(2)	除草	　	　	
(3)	花壇管理	　	　	
(4)	樹木管理	　	　	
(5)	遊具の点検	　	　	
(6)	その他(　　　　　)	　	　	
　	(　　　　　　　　)	　	　	
　	(　　　　　　　　)	　	　	

様式第1号(第3条関係)
公園愛護奉仕活動団体役員届

　このたび、本庄市と公園愛護奉仕活動協定を締結するに当たり、下記のとおり役員氏名等をお届けいたします。

　　　　　　年　　月　　日

　(あて先)本庄市長

団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

記

1　役員氏名等
役職名	氏名	住所	電話番号	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

2　会員数　　　　　　　　　　　　　人

本庄市公園愛護会口座登録申出書

フリガナ
愛護会名		
フリガナ
代表者氏名		
代表者生年月日		
郵便番号		
住所		
電話番号		
金融機関名		
支店名		
預金種別	普　通　　　　　　　　当　座　　　　　　　　貯　蓄	
フリガナ
口座名義		
口座番号		

※　金融機関を郵便局に設定される場合には、事前にご相談ください。