様式第１号（第３条関係）

本庄市公の施設の管理に関する指定申請書

年　　月　　日　
（あて先）本庄市長

申請者　所在地
名　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話）

　下記の施設の指定管理者の指定を受けたいので、本庄市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書及び関係書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

　指定を受けようとする公の施設の名称