様式第２号（第３条関係）

本庄市公の施設の管理に関する事業計画書

申請年月日　　　　　　　年　　月　　日
施設名	　	
団体名	　	
代表者名	　	設立年月日	年　　月　　日	
団体所在地	　	
電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
Ｅ－ｍａｉｌ	　	
指定管理実績のある同種又は類似施設	所在地	主な業務内容	運営開始年月日	
　	　	　	開始	年　　月	
			終了	年　　月	
　	　	　	開始	年　　月	
			終了	年　　月	
　	　	　	開始	年　　月	
			終了	年　　月	
　	　	　	開始	年　　月	
			終了	年　　月	
事業計画	
※　事業区分別に、本業務事業計画（別紙１）、自主事業計画（別紙２）及びその他事業計画（別紙３）にそれぞれ記入のこと。	

本業務事業計画（別紙１）
施設名		
申請者名		
指定管理期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	

１．団体の理念　	
（１）団体の経営方針等　　　　　　　　　　　審査項目	

（２）指定管理者の指定を申請した理由　　　　審査項目	

（３）施設の現状に対する考え方及び将来展望　　　　審査項目	

　
２．経営方針	
（１）指定管理業務を行うにあたっての方針　　審査項目	

（２）公平公正で平等な利用の確保　　　　　　審査項目	

３．運営計画	
（１）職員配置（組織図、配置図を添付のこと。）及び研修　　　審査項目	

（２）事業計画 　　　　　　　               審査項目	

	
（３）利用者等の要望の把握及び実現策　　　　審査項目	

（４）利用者のトラブルの未然防止と対処方法　　　 審査項目	

（５）ＰＲ、地域等の連携　　　　　　　　　　 審査項目	

４．施設の管理計画	
（１）メンテナンス計画　　　　　　　　　　　審査項目	

	
（２）環境配慮　　　　　　　　　　　　　　　審査項目	

５．その他	
（１）防犯・防災、事故等の緊急時対策　　　　審査項目	

	
（２）事業を常に見直すための取組　　　　　　審査項目	

（３）個人情報保護　　　　　　　　　　　　　審査項目	

（４）類似施設の管理運営実績　　　　　　　　審査項目	

　
６．その他特筆すべき事項　　　　　　　　　　　	

	

審査項目の番号は、別添「指定管理者候補者選定審査評価基準表」の評価項目の番号を記載しておりますので、当該評価基準表の評価項目を参照の上、記入してください。

７．指定管理を行う上での数値目標　
目標とする事項	数　　　値	
	１年目	２年目	３年目	
利用者数				
施設利用満足度（例）				

　利用者数の数値目標は、必須事項とします。
　なお、目標とする事項は、２つ以上設定してください。
自主事業計画（別紙２）
施設名		
申請者名		
指定管理期間	　　年　 月　 日　～　　　年　 月　 日	
	取組内容	目標	
１．事業名	①内容
②実施時期（年月）
③実施回数
④入場料
⑤入場者数
⑥収支		
２．事業名	①内容
②実施時期（年月）　
③実施回数
④入場料
⑤入場者数
⑥収支		
３．事業名	①内容
②実施時期（年月）　
③実施回数
④入場料
⑤入場者数
⑥収支		
４．事業名	①内容
②実施時期（年月）
③実施回数
④入場料
⑤入場者数
⑥収支		

その他事業計画（別紙３）
施設名		
申請者名		
指定管理期間	　　年　 月　 日～　　年　 月　 日	
１．事業名
①内容
②実施時期（年月）
③実施回数
④入場料
⑤入場者数
⑥収支		
２．事業名
①内容
②実施時期（年月）
③実施回数
④入場料
⑤入場者数
⑥収支		
３．事業名
①内容
②実施時期（年月）
③実施回数
④入場料
⑤入場者数
⑥収支		
４．事業名
①内容
②実施時期（年月）
③実施回数
④入場料
⑤入場者数
⑥収支