様式第2号(第4条関係)

後退用地の無償使用承諾書

　　年　　月　　日

　　(あて先)本庄市長

建築主	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　　　　　	
土地所有者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　実印
電話番号　　　　　　　　　　　　	

　本庄市道路後退用地整備要綱第4条の規定に基づき、下記の土地を本庄市が公共の用に供する道路として整備し、無償で使用することを建築主及び土地所有者として承諾いたします。
　なお、第三者に土地の権利を譲渡又は設定する場合においても、上記の要件を承継させます。

記

大字	字・丁目	番地	地目	後退用地等の形状	備考	
				面積(m2)	延長(m)×幅(m)		
　	　	番	　	　	　	　	
　	　	番	　	　	　	　	
　	　	番	　	　	　	　	
　	　	番	　	　	　	　	

無償使用承諾書添付書類

　①　案内図
　②　印鑑証明書
　③　後退部分についての測量図
　④　公図
　⑤　土地の登記事項証明書
　⑥　委任状(代理者によって手続を行う場合)

提出部数　　2部(正本1部　副本1部)

＊1　副本の印鑑証明書及び土地の登記事項証明書は写しで結構です。
　2　土地所有者が複数の場合は、各々別紙に記名及び押印してください。
　3　無償使用承諾書の副本は、土地所有者等が大切に保管しておいてください。
　4　委任状については任意様式で結構です。