様式第７号(第１２条関係)

本庄市道路後退用地建築物等の移転等補助金交付請求書

年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長

交付決定者　住所
氏名
電話番号

本庄市道路後退用地建築物等の移転等補助金の交付を受けたいので、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

２　振込先

振込口座	金融機関名	　	
	支店名	　	
	口座の種別	普通　・　当座	
	口座番号	　	
	(フリガナ)	　	
	口座名義人