様式第３号（第９条関係）

本庄市道路後退用地建築物等の移転等補助金変更（中止）申請書

年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長

交付決定者　住所
氏名
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定のあった本庄市道路後退用地建築物等の移転等補助金について、下記のとおり変更（中止）したいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　土地の所在地
本庄市

２　変更（中止）の内容
 　

３　変更（中止）の理由
 　

４　添付書類
（１）　交付申請時の添付書類のうち、変更に係るもの（中止の場合は不要。）
（２）　その他市長が必要と認める書類等