様式第５号（第１０条関係）

本庄市道路後退用地建築物等の移転等補助金実績報告書

年　　月　　日　

　（あて先）本庄市長

交付決定者　住所
氏名
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付の決定を受けた本庄市道路後退用地建築物等の移転等補助金について、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助対象経費
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
 
２　補助金交付決定額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
 
３　土地の所在地
本庄市
 
４　工事完了年月日
　　　　　年　　月　　日
 
５　添付書類
（１）　本庄市道路後退用地建築物等の移転等補助金交付（不交付）決定定通知書又は本庄市道路後退用地建築物等の移転等変更（中止）決定通知書の写し
（２）　寄附申出書又は後退用地の無償使用承諾書の写し
（３）　案内図
（４）　現況写真
（５）　建築物等の配置図（撤去のみの場合は不要。）
（６）　補助対象経費の領収書
（７）　その他市長が必要と認める書類