様式第６号（第４条関係）
不適格建築物調書
※確認済証番号確認済証交付年月日	　	地域・地区	　	
建築主住所氏名	電話番号　　　　　　　　	
建築場所		
工事の概要	□増築　　□改築　　□移転	
全体計画認定	□無し　　□有り　　認定工事数　　回　　今回工事第　　回	
　	基準時(注5)	現在	除却部分	申請部分	合計	
敷地面積	m2	m2	m2	m2	m2	
建築面積	m2	m2	m2	m2	m2	
延べ面積	m2	m2	m2	m2	m2	
不適格部分(注6)	m2	m2	m2	m2	m2	
不適格建築物の概要	用途	　	構造	　	階数	　	
	適用を受ける既存不適格建築物に対する制限の緩和の根拠	不適合の条項並びにその部分の位置及び番号(注7)	基準時(注5)及び理由	既存不適格建築物であったことの根拠を示す添付書類の種類(注8)	
	法の条項	施行令の条項	条項	位置	番号			
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
備考	　	
(注)　1　※欄には、記入しないこと。
　　　2　工事の完了後においても引き続き建築基準法第3条第2項の規定の適用を受ける部分のみ記入すること。
　　　3　確認申請書の正本及び副本にそれぞれ1部を添付すること。
　　　4　該当するものの□内にレ印を記入すること。
      5　「基準時」とは、建築基準法施行令第137条の規定による期間の始期をいう。
　　　6　不適格部分欄には、建築基準法施行令第137条の7又は第137条の16の規定の適用を受ける場合のみ面積を記入すること。
　7　建築物の配置図及び各階平面図に不適合の部分の位置及びその番号を明示すること。
　　　8　既存不適格建築物であることの根拠を示す添付書類として、検査済証、登記事項証明書等の証拠となる書類を添付すること。