委　　任　　状

　　　　住　所

私は、  氏　名                                          を代理人と定め

      　連絡先☎

下記の権限を委任します。

記

　　１．市道（水路）と民有地の境界確認申請に関する一切の件。

　　２．市道（水路）と民有地の境界確認立ち会いに関する一切の権限。

　　３．市道（水路）境界に関する証明願等の申請、受領に関する一切の件。

（注意）該当する項目の番号を○で囲みください。

　　　年　　　月　　　日　　

　　　　　　委任者　住　所

　　　　　　　　　　氏　名                                　㊞（登録印）

                    連絡先☎

　（あて先）本庄市長