様式第5号(第4条関係)
（表）

※確認済証番号
　確認済証交付年月日　　　　　		
建築主の
住所及び氏名	電話番号　　　　　　　　　	
建築場所		
主要用途		
建　築　物　の構　造　規　模	造　地上　　階　地下　　階建て　延べ面積　　㎡	
建築物の用途別処理対象人員算定	建築物の用途	算定床面積	単位当たり算定人員	処理対象人員	

					

				(計　　　人)	
使用予定人員
及び算定根拠	人	
便器数	大便器　　個　小便器　　個　女子専用　　個　兼用便器　　個	
種類	・浄化槽法第13条による認定
（　　　　）認定浄化槽　

	
	・昭和55年建設省告示第1292号第　　　第　　　号
・建築基準法第68条の25による認定
　国土交通大臣認定浄化槽　認定番号　　　　　　　　　　　	
処理能力	日平均汚水量	ｍ３／日	
	生物化学的酸素要求量の除去率	％以上	
	放流水の生物化学的酸素要求量	㎎／ι以下	
浄化槽工事業者
の住所及び氏名	　　　　知事第　　　号
電話番号　　　　　　　	
使用開始予定
年月日	年　　　月　　　日	
その他特記すべき事項		
	
槽の材質	製	排気管	径　　　　　㎝　長さ　　　　　ｍ	
汚水管	導入管内径　㎝　勾配 １／
排水管内径　㎝　勾配 １／	受付欄		
汚水の排水方法	自然流下
ポンプ　　　ｋＷ　　　　　台			
通気孔	㎝2			
　（注）１　※欄には、記入しないこと。
　　　　２　確認申請書の正本に３部、副本に１部添付すること。
３　認定浄化槽については、裏面の記入は省略することができる。

（裏）
方　　　　式　　　　容　　　　量　　　　等	処　理　方　法			
	(フローシート)			
	各単位装置の名称	室数		

				

				

				

				

				
備　考