様式第１号(第８条関係)
本庄市木造住宅耐震改修等補助金交付申請書
年　　月　　日　
(あて先)本庄市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　本庄市木造住宅耐震改修等補助金交付要綱第８条の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。

記
耐震改修等の種別	□　耐震改修	□　簡易耐震改修
（□　耐震シェルター　□　防災ベッド）	□　建替え	□　除却	
補助対象建築物	所在地	本庄市	
	所有者	住所		
		氏名		
	用途	□　一戸建住宅　　　　□　併用住宅(居住部分≧店舗等)	
	構造	□　木造在来軸組工法　□　木造枠組壁工法　　	
	規模	地上　　　階　　　延床面積　　　　平方メートル	
	建築完了年月日	　　　　年　　月　　日	
	耐震診断又は市長が認める診断の総合評点	上部構造評点のうち最小の値(　　　　　)	
耐震診断者	建築士事務所	建築事務所名
　(一級・二級・木造)建築士事務所
　(　　　)知事登録第　　　　　号
所在地　　　　　　　　　　　電話番号	
	建築士	氏名
資格(一級・二級・木造)建築士(　　　　)登録　第　　　　号	
	市長が認める診断	□	有　　□　無	
［添付書類］
　(1)　住民票の写し(申請する者と所有者が異なる場合は、当該所有者の住民票の写し及び2親等以内の親族であることが確認できるものを含む。)
　(2)　登記事項証明書、家屋評価証明書その他の耐震改修等を行う補助対象建築物の所在地、所有者及び建築年次が確認できるもの
　(3)　建築士が作成した耐震診断報告書（市長が認める診断の場合、勧告等の通知書の写し）及び関係図書
　(4)　耐震診断を実施した者の建築士免許証の写し
　(5)　耐震改修等工事の見積書の写し(耐震改修等に係る部分の見積額が分かるものに限る。)
　(6)　申請する者と所有者が異なる場合は、耐震改修等工事を行うことについて当該所有者の合意があることを証する書類
　(7)　市税に滞納がないことを証明する書類(申請する者と所有者が異なる場合は、当該所有者に係る市税に滞納がないことを証明する書類を含む。)
　(8)　耐震シェルター等を設置する場合は、公的機関により耐震実験を行い、安全性の評価を受けたことが確認できるもの又は行政庁等が信頼性を推奨し、かつ、公表されていることが確認できるもの
　(9)　建替えの場合は、建築基準法第6条第1項又は第6条の2第1項の規定による確認済証の写し（当該確認申請の申請者（建築主）は補助金の交付を受けようとする者とする。）
　(10)　建替えの場合は、省エネ基準に適合することが確認できる書類
(11)　その他市長が必要と認める書類

様式第3号(第9条関係)

本庄市木造住宅耐震改修等取りやめ届

第　　　　　号
年　　月　　日

(あて先)本庄市長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定の通知を受けた耐震改修等については、取りやめたいので、本庄市木造住宅耐震改修等補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　補助対象建築物の所在地　　本庄市

2　理由

様式第4号(第10条関係)

本庄市木造住宅耐震改修設計(変更)届

年　　月　　日

(あて先)本庄市長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定の通知を受けた耐震改修については、耐震改修設計(変更)が完了したので、本庄市木造住宅耐震改修等補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

設計者	建築士事務所	建築事務所名
(一級・二級・木造)建築士事務所
(　　　)知事登録第　　　　　号
所在地　　　　　　　　　　　電話番号	
	建築士	氏名
資格(一級・二級・木造)建築士(　　　　)登録　第　　　　号	
工事施工(予定)者	氏名(商号又は名称及び代表者)
建設業許可番号　　大臣・(　　　)知事　第　　　　　号
所在地　　　　　　　　　　　電話番号	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

［添付書類］
(1)　耐震改修設計図
(2)　耐震改修実施後の耐震診断書
(3)　耐震改修工事の費用の内訳書（様式第5号)
(4)　その他市長が必要と認める書類

様式第5号(第10条関係)
耐震改修工事の費用の内訳書
(補助対象建築物の所在地：本庄市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

耐震改修工事費
名称	内容	数量	単位	金額(諸経費含む。)	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
耐震改修工事費計	　	　	　	　	　	
工事管理費	　	　	　	　	　	
小計	　	　	　	　	　	
消費税相当額	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	(A)	

耐震改修設計費
名称	内容	数量	単位	金額(諸経費含む。)	備考	
耐震改修設計費	　	1	式	　	(B)	

補助対象経費
名称	内容	数量	単位	金額(諸経費含む。)	備考	
補助対象経費	(A)＋(B)	1	式	　	(C)	

様式第6号(第11条関係)

本庄市木造住宅耐震改修等工事着手届

年　　月　　日

(あて先)本庄市長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定の通知を受けた耐震改修等工事については、下記のとおり着手するので、本庄市木造住宅耐震改修等補助金交付要綱第11条の規定により届け出ます。

記

補助対象建築物の所在地	本庄市	
工事期間	工事着手　　　　年　　月　　日	完了予定　　　　年　　月　　日	
　工事施工者	氏名(名称及び代表者)
建設業許可番号　　大臣・(　　　)知事　第　　　　　号
所在地　　　　　　　　　　　電話番号	
　工事監(管)理者	建築事務所名
(一級・二級・木造)建築士事務所
(　　　)知事登録第　　　　　号
所在地　　　　　　　　　　　電話番号	
	氏名
資格(一級・二級・木造)建築士(　　　　)登録　第　　　号	

様式第7号(第12条関係)

本庄市木造住宅耐震改修等完了報告書

年　　月　　日　

(あて先)本庄市長

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定の通知を受けた耐震改修等が完了したので、本庄市木造住宅耐震改修等補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり報告します。

記

耐震改修等工事完了日	年　　月　　日　	
工事費	総額(耐震改修等以外の部分を含む。)	金　　　　　　　円	
	耐震改修等に係る部分	金　　　　　　　円(A)	
設計費	総額(耐震改修以外の部分を含む。)	金　　　　　　　円	
	耐震改修に係る部分	金　　　　　　　円(B)	
耐震改修等に要した費用	金　　　　　　　円(A＋B)	

　［添付書類］
　(1)　耐震改修設計及び耐震改修等工事の契約書の写し
　(2)　耐震改修設計及び耐震改修等工事の費用を証明する書類
　(3)　耐震改修設計及び耐震改修等工事の費用の精算内訳書
　(4)　建築士による工事監理及び現場検査の報告書（耐震改修の場合に限る。）
　(5)　耐震改修等工事（建替え工事及び除却工事を除く。）の施工前、施工中及び施工後における実施箇所の写真
(6)　廃棄物処理に関する処分証明書の写し（建替え及び除却の場合に限る。）
(7)　建築基準法第7条第5項又は第7条の2第5項の規定による検査済証の写し（建替えの場合に限る。）
(8)　その他市長が必要と認める書類

様式第9号(第14条関係)

本庄市木造住宅耐震改修等補助金交付請求書

年　　月　　日

(あて先)本庄市長

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

本庄市木造住宅耐震改修等補助金交付要綱第14条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

1　交付請求額

金　　　　　　円

2　振込先(交付決定者本人名義の口座に限ります。)
振込先金融機関	金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	
	口座の種別	普通・当座	
	口座番号		
	(フリガナ)		
	口座名義人