様式第1号(第4条関係)

本庄市幹線道路景観指導要綱に基づく届出書

　　年　　月　　日　　

　　(あて先)本庄市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　  　  　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　本庄市幹線道路景観指導要綱第4条の規定により、下記書類を添付の上、提出します。

添付書類
　①計画概要書(様式第2号)
　②案内図
　③配置図、立面図(外構含む。)
　　(再塗装時はこれを写真等に代えることができる。)
　④委任状(代理者によって手続を行う場合)
提出部数　2部

様式第2号(第4条関係)

計画概要書

1　建築物の地名地番及び主要用途
　　本庄市

　　用途

2　建築物の外壁等の色彩計画
　①屋根の色　　　　材質
　②軒先の色　　　　材質
　③外壁の色　　　　材質
　④その他

3　外構の計画
　①緑地計画　　　　樹木の種類
　　　　　　　　　　高さ
　　　　　　　　　　本数
　②柵等　　　　種類
　　　　　　　　　　高さ
　　　　　　　　　　色