様式第4号(第8条関係)

補助事業等	計画変更
中止(廃止)	申請書	

　　年　　月　　日

　　(あて先)本庄市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　本庄市道路後退用地等寄附採納に伴う分筆費用の補助金交付要綱第8条第1項の規定により、次のとおり申請します。

指令年月日	　　年　　月　　日　	指令番号	指令第　　　　号	
補助年度	　　年度	補助金の名称	道路後退用地等寄附採納に伴う分筆費用の補助金	
補助事業等の名称	　	
補助事業等の内容	変更前
変更後	
変更又は中止(廃止)の理由	　	
添付書類	1
2
3
4
5