様式第１号（第６条関係）

道路後退用地等寄附申出書

　　年　　月　　日　　

　　（あて先）本庄市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　私所有の下記の土地を市道路敷地として寄附いたしたく添付書類を添えて申し出ます。なお、整備工事を行うまで私において、維持管理することを誓約いたします。

※　添付書類

　　案内図、地積測量図、公図、分筆登記後の土地の登記事項証明書(全部事項証明書)、
　　座標一覧表、土地登記承諾書、印鑑証明書、資格証明書(法人等が地権者の場合)、
　　登記原因証明情報

記

大字	字・丁目	地番	地目	地積　m2	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
※　寄附条件が合わない場合、取下げを願います。

土地登記承諾書

　私所有後記の土地を道路敷地として、　　年　　月　　日本庄市へ寄附したので、その所有権移転登記をすることを承諾いたします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　実印　　

　　(あて先)本庄市長

記

不動産の表示	本庄市	
	大字	字・丁目	地番	地目	地積　m2	
	　	　	番	　	　	　	
	　	　	番	　	　	　	
	　	　	番	　	　	　	
	　	　	番	　	　	　	
	　	　	番	　	　	　	
	　	　	番	　	　	　	

登記原因証明情報

１　当事者及び不動産
　(1)　当事者　　　　権利者　　　　　本庄市　　
　　　　　　　　　　義務者　　　　　　　　　　　　　　　　

　(2)　不動産の表示
　　　所在　　　　本庄市　　　　　　　　　　　　　　
　　　地番　　　　　　　　　　　　　番　　　　　
　　　地目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　地積　　　　　　　　　　　　　平方メートル

２　登記の原因となる事実又は法律行為
　(1)　乙は、甲に対し　　年　　月　　日本件不動産を本庄市道路後退用地整備要綱に基づき、寄附し、甲はこれを受託しました。
　(2)　よって、本件不動産の所有権は、同日、乙から甲に移転しました。

　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　法務局　　　　　　　御中

　上記の登記原因のとおり相違ありません。

(甲)	埼玉県本庄市本庄
埼玉県本庄市長	
(乙)	住所
氏名　　　　　　　　　　印