様式第4号(第4条関係)
危険物に関する調書
※確認済証番号確認済証交付年月日	　	地域・地区	　	
建築主住所氏名	電話番号　　　　　　　　	
設備場所	　	
建築物の主要用途	　	危険物の主要用途	　	
施設の種別及び構造	　	
数量
品名	常時貯蔵する場合	製造所又は他の事業を営む工場において処理する場合	
	現在	申請部分	現在	申請部分	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
基準時の状況
(基準時　年　月　日)	品名	数量	品名	数量	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
備考	　	
　(注)　1　※欄には、記入しないこと。
　　　　2　確認申請書の正本及び副本にそれぞれ1部を添付すること。
　　　　3　「基準時」とは、建築基準法施行以後又は地域地区の指定変更により初めて不適格となった日をいう。
　　　　4　基準時の状況欄には、不適格危険物がある場合は必ず記入すること。