記　載　事　項　変　更　・　誤　記　訂　正　届

令和　　　年　　　月　　　日　　
（あて先）建築主事　　　　　　　

建築基準法第6条第1項の規定により申請を行い確認を受けましたが、確認申請書の記載事項の変更又は誤記の訂正をしたいので届け出ます。
建築主　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　	
確認済証交付年月日
確認済証番号	　令和　　年　　月　　日
　R　　確認建築本庄市第　　　　号	
建　築　場　所	　
　	
主　要　用　途	　
　	
工　事　種　別	　
　	
変更・訂正
内容	変更・
訂正前	　
　	
		　
　	
	変更・
訂正後	　
　	
		　
　	
変更・訂正の期日
及び理由	　
　	
	　
　	
※	受　付　欄	※	受　理　年　月　日	

（注意）①正副２部提出して下さい。
　　　　②※印のある欄は記入しないで下さい。
　　　　③完了検査実施後（工事完了後）は受理できませんのでご注意願います。
　　　　④表中の変更又は訂正部分のいずれかに○をつけて下さい。