様式第6号(第9条関係)

道路後退用地等分筆費用補助金交付請求書

　　年　　月　　日

　　(あて先)本庄市長

請求者(申請者)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で交付決定のありました補助金について、本庄市道路後退用地等寄附採納に伴う分筆費用の補助金交付要綱第9条第1項の規定により請求します。

(振込先のみ記入してください)
補助年度	　　年度	補助金の名称	道路後退用地等寄附採納に伴う分筆費用の補助金	
指令年月日	　　年　　月　　日　	指令番号	指令第　　　　号	
補助金決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	銀行
農協	支店
支所	どちらかに○を付けてください。
普通・当座	
	口座名義	　	口座番号	　	
添付書類	1　道路後退用地等分筆費用補助金交付決定通知書の写し
2
3	
その他