様式第2号(第6条関係)

道路後退用地等分筆費用補助金交付申請書

　　年　　月　　日

　　(あて先)本庄市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　次のとおり分筆費用の補助を受けたいので、本庄市道路後退用地等寄附採納に伴う分筆費用の補助金交付要綱第6条の規定により申請します。

※
補助年度	　　年度	補助金の名称	道路後退用地等寄附採納に伴う分筆費用の補助金	
補助事業等の名称	　	
寄附した土地の所在	本庄市	
農地転用・開発許可・建築等の目的	　	
上記目的の工事完了予定時期	　　　　　　　　　年　　　月　　　日頃	
分筆登記にかかった費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	1　領収書(事務完了後、返却します)	

※　担当課処理欄
決定通知発送日
／	請求書提出日
／
補助金交付日
／	所有権移転申請日
／
移転完了日
／	
注　※印の欄は、記入しないこと。