様式第12号(第10条関係)
工事施工者の決定(変更)報告書
年　　月　　日
　　(あて先)建築主事
建築主住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　さきに確認を受けた次の工作物の工事施工者を決定(変更)したので、本庄市建築基準法施行細則第10条第3項の規定により、報告します。	
工事施工者住所氏名	新	建設業の許可	大臣
知事	第　　　　　　号	
		住所
氏名	電話番号　　　　　　	
	旧	建設業の許可	大臣
知事	第　　　　　　号	
		住所
氏名	電話番号　　　　　　	
確認済証番号	　	
確認済証交付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
築造場所	　	
工作物の用途	　	
工事種別	新築、増築、改築、その他(　　)	
構造規模	　	
備考	　	
　(注)　2部提出のこと。