様式第3号(第4条関係)
工場に関する調書
※確認済証番号
　確認済証交付年月日	　	地域・地区	　	
建築主住所氏名	電話番号　　　　　　	
建築場所	　	
業種	金属	機械	化学	電気
ガス	土石
窯業	紡績	木工
機械	食品	製本
印刷	その他	生産及び加工品目	
											　	
設備の概要	機械の種類	機械台数	原動機の出力(KW)	
		新(増)設	既設	計	新(増)設	既設	計	
	　	　	　	　	　	　	　	
作業の概要	既設設備	　	
	申請部分	　	
　	基礎時年月日	現在	工事に伴う除却部分	申請部分	合計	
敷地面積	　	　	　	　	　	
建築面積	　	　	　	　	　	
床面積の合計	　	　	　	　	　	
作業場の床面積の合計	　	　	　	　	　	
不適格事項	適合しない原動機の出力数の合計	　	　	　	　	　	
	適合しない機械の台数の合計	　	　	　	　	　	
	適合しない容器等の容量の合計	　	　	　	　	　	
備考	　	
　(注)　1　※欄には、記入しないこと。
　　　　2　確認申請書の正本及び副本にそれぞれ1部を添付すること。
　　　　3　「基準時」とは、建築基準法施行以後又は地域地区の指定変更により初めて不適格となった日をいう。
　　　　4　不適格事項欄には、不適格建築物がある場合は必ず記入し、基準時における建築物の配置図及び各階平面図を添付すること。