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様式第11号(第10条関係)

工事監理者
工事施工者

の決定(変更)報告書

年　　月　　日
　　(あて先)建築主事
　　　　　　建築副主事
建築主住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　さきに確認を受けた次の建築物の工事監理者及び工事施工者を決定(変更)したので、本庄市建築基準法施行細則第10条第2項の規定により、報告します。

工事監理者住所氏名

新

(　　)建築士(　　)登録第　　　　　　号
(　　)建築士事務所(　　)登録第　　　号

| | 住所 　氏名 | 電話番号
| 旧 | (　　)建築士(　　)登録第　　　　　　号 (　　)建築士事務所(　　)登録第　　　号
| | 住所 　氏名 | 電話番号

工事施工者住所氏名

新

建設業の許可

大臣
知事

第　　　　　　号

| | 住所 　氏名 | 電話番号
| 旧 | 建設業の許可 | 大臣 知事 | 第　　　　　　号
| | 住所 　氏名 | 電話番号
確認済証番号 |
確認済証交付年月日 | 年　　月　　日
建築場所 |
主要用途 |
工事種別 |
構造規模 |
備考 |
　(注)　1　2部提出のこと。
　　　　2　確認済証、許可通知書又は認定通知書を添付のこと。