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様式第12号(第10条関係)
工事施工者の決定(変更)報告書

年　　月　　日
　　(あて先)建築主事
　　　　　　建築副主事
建築主住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　さきに確認を受けた次の工作物の工事施工者を決定(変更)したので、本庄市建築基準法施行細則第10条第3項の規定により、報告します。

工事施工者住所氏名

新

建設業の許可

大臣
知事

第　　　　　　号

| | 住所 氏名 | 電話番号
| 旧 | 建設業の許可 | 大臣 知事 | 第　　　　　　号
| | 住所 氏名 | 電話番号
確認済証番号 |
確認済証交付年月日 | 年　　月　　日
築造場所 |
工作物の用途 |
工事種別 | 新築、増築、改築、その他(　　)
構造規模 |
備考 |
　(注)　2部提出のこと。