様式第1号(第7条関係)

本庄市木造住宅耐震診断補助金交付申請書
年　　月　　日　

(あて先)本庄市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　本庄市木造住宅耐震診断補助金交付要綱第7条の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
記
補助対象建築物の所在地	本庄市	
所有者	住所	　	
	氏名	　	
診断概算費用	金　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請	金　　　　　　　　　　　円	
用途	□　一戸建住宅　　　　　　□　併用住宅(居住部分≧店舗等)	
構造	□　木造在来軸組工法　　　□　木造枠組壁工法	
規模	地上　　　階　　　延床面積　　　　　平方メートル	
建築完了年月日	　　　　年　　月　　日	
建築確認年月日番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
耐震診断予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
耐震診断者	建築士事務所	建築事務所名
　(一級・二級・木造)建築士事務所
　(　　　　)知事登録第　　　　　号
　所在地　　　　　　　　　　　　電話番号	
	建築士	氏名
資格(一級・二級・木造)建築士(　　　　)登録　第　　　　号	
［添付書類］
(1)　住民票の写し(申請する者と所有者が異なる場合は、当該所有者の住民票の写し及び2親等以内の親族であることが確認できるものを含む。)
(2)　登記事項証明書、家屋評価証明書その他の耐震診断を行う補助対象建築物の所在地、所有者及び建築年次が確認できるもの
(3)　耐震診断に要する費用の見積書の写し
(4)　付近見取図、配置図及び平面図
(5)　耐震診断を実施する者の建築士免許証の写し
(6)　市税に滞納がないことを証明する書類(申請する者と所有者が異なる場合は、当該所有者に係る市税に滞納がないことを証明する書類を含む。)
(7)　その他市長が必要と認める書類
様式第3号(第9条関係)

本庄市木造住宅耐震診断完了報告書

年　　月　　日　

(あて先)本庄市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で補助金交付決定の通知を受けた耐震診断が完了したので、本庄市木造住宅耐震診断補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり報告します。

記
補助対象建築物の所在地	本庄市	
補助金交付決定額	金　　　　　　円	
耐震診断に要した額	金　　　　　　円	
耐震診断期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
耐震診断者	建築士事務所	建築事務所名
　(一級・二級・木造)建築士事務所
　(　　　　)知事登録第　　　　　号
所在地　　　　　　　　　　　　電話番号	
	建築士	氏名
資格(一級・二級・木造)建築士(　　　　)登録　第　　　号	
［添付書類］
(1)　建築士が作成した耐震診断報告書及び関係図書
(2)　耐震診断契約書の写し
(3)　耐震診断に要した費用の領収書の写し
(4)　その他市長が必要と認める書類

様式第5号(第11条関係)

本庄市木造住宅耐震診断補助金交付請求書

年　　月　　日　

(あて先)本庄市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　本庄市木造住宅耐震診断補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

1　交付請求額

　　　　　　　　　　　金　　　　　　円

2　振込先(交付決定者本人名義の口座に限ります。)
振込先金融機関	金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店　
支店　
支所　
出張所　	
	口座の種別	普通　・　当座	
	口座番号	　	
	(フリガナ)	　	
	口座名義人