追加説明書（確認申請）
第　　　　　　　　　号
令和　　年　　月　　日

（あて先）建築主事　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　

建築基準法第１８条の３及び確認審査等に関する指針（平１９年第８３５号）第１第５項第三号ロに
よる追加説明書を下記のとおり提出します。
確認申請
年月日	
令和　　年　　月　　日	
設計者
氏名等

	

確認申請
受付番号	
本 庄 市 建 築 開 発 課
収受第　　　　　     号	

	
	
工事監理者
氏名等	

通知日	
令和　　年　　月　　日	

申請者	

	
工事施工者
氏名等	

	
	
追加説明書
を作成した
者の氏名等	

	

建築場所	

	

指摘事項	
報告内容	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

＊別添がある場合は、その旨を本書に記載する。