様式第7号(その1)(第5条関係)
　　正　　　　　　　　　　道路位置指定申請書
　　　建築基準法第42条第1項第5号
　　　本庄市建築基準法施行細則第5条第1項	の規定による道路の位置の指定を申請します。	
　　この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
　　(あて先)本庄市長
申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
指定を受けようとする者の住所氏名	　電話番号　　　　　	
代理者の住所氏名	　電話番号　　　　　	
図面作成者の住所氏名	　電話番号　　　　　	
道路となる土地の地名地番	　	
申請に係る道路の概要	幅員	m	延長	m	面積	m2	
　　この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾します。	
権利別
地番	所有者の住所氏名	承諾年月日	借地権者の住所氏名	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者の住所氏名	承諾年月日	
　		　		　		　	
　		　		　		　	
　		　		　		　	
　		　		　		　	
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾し、当該道路を建築基準法施行令第144条の4第1項及び第2項に規定する基準に適合するように管理します。	承諾年月日	
管理者の
住所氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　	
	
　備考	※　指定番号年月日	
	第　　　　　号
年　　月　　日	
(注)　1　※欄には、記入しないこと。
　　　2　記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入　　　 して添付すること。