様式第7号(その2)(第5条関係)
　　副　　　　　　　　　　　道路位置指定通知書
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった道路の位置の指定については、	
　　建築基準法第42条第1項第5号
　　本庄市建築基準法施行細則第5条第2項	の規定により指定したので、通知します。	
　　　　　　　　年　　　月　　　日
本庄市長　　　　　　　　　　印	
申請者の住所氏名	電話番号　　　　　　	
指定を受けようとする者の
住所氏名	電話番号　　　　　　	
代理者の住所氏名	　電話番号　　　　　　	
図面作成者の住所氏名	電話番号　　　　　　	
道路となる土地の地名地番	　	
申請に係る道路の概要	幅員	m	延長	m	面積	m2	
　　この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾します。	
権利別　
　地番	所有者の
住所氏名	承諾年月日	借地権者の
住所氏名	承諾年月日	建築物又は工作物の所有者の住所氏名	承諾年月日	
　		　		　		　	
　		　		　		　	
　		　		　		　	
　		　	　　	　		　	
この申請図書のとおり道路の位置の指定を受けることを承諾し、当該道路を建築基準法施行令第144条の4第1項及び第2項に規定する基準に適合するように管理します。	承諾年月日	
管理者の
住所氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　	
	
　備考	※　指定番号年月日	
	第　　　　　号
年　　月　　日	
(注)　1　※欄には、記入しないこと。
　　　2　記入欄が不足する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別紙に必要な事項を記入 　　　 して添付すること。